Leg uw wil vast voor later. Bestel de NPV-Levenswensverklaring

Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Gegevens aanvrager NPV-Levenswensverklaring
Aanhef*
- heer
- mevrouw
Voornamen (voluit)*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Straat*
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Plaatsnaam*
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Geboorteplaats*
E-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Telefoonnummer*
Mobiele telefoon

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Vertegenwoordiging
Hoeveel vertegenwoordigers wilt u opgeven om uw belangen te behartigen?*
- Ik heb één vertegenwoordiger
- Ik heb twee vertegenwoordigers
- Ik heb drie vertegenwoordigers
Wat zijn de bevoegdheden van de vertegenwoordigers die u hieronder opgeeft?*
- 1. De vertegenwoordigers behartigen mijn belangen in de volgorde die ik hieronder aangeef; er is sprake van opvolgende bevoegdheid.
- 2. De vertegenwoordigers hebben allemaal dezelfde bevoegdheid om mijn belangen te behartigen.
1. U geeft hiermee een rangorde aan. De persoon die u onder nummer 1 noemt, zal u vertegenwoordigen. Mocht hij/zij daar niet toe in staat zijn, dan zal de volgende persoon worden benaderd om uw belangen te behartigen.
2. De genoemde personen zullen u gezamenlijk vertegenwoordigen. Ze doen dat in overleg met elkaar.
Gegevens vertegenwoordiger
Aanhef*
- De heer
- Mevrouw
Voornamen (voluit)*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Straat*
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Plaatsnaam*
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Geboorteplaats*
E-mailadres
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Telefoonnummer*
Mobiele telefoon

Hieronder worden de door u ingevulde gegevens getoond. Zijn deze gegevens correct ingevuld? Wanneer dit niet het geval is, vragen we u de gegevens te corrigeren voordat u de levenswensverklaring bestelt. Bedankt!
{all_fields}
Door het verzenden van dit formulier geeft u toestemming aan de NPV en uw bank om het (de) bovenvermelde bedrag(en) van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de NPV. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Door het verzenden van dit formulier verklaar ik dat ik bovenstaande gegevens naar waarheid heb ingevuld. Ik verklaar daarnaast dat ik me bewust ben van de inhoud van de NPV-Levenswensverklaring en de verantwoordelijkheid voor mijn vertegenwoordiger(s) die daarbij hoort.

NPV-Levenswensverklaring