Machtigings formulier

Machtigingsformulier NPV-Levenswensverklaring

Stuur mij een NPV-Levenswensverklaring:
Dhr./mevr. *
Dhr.
Mevr.
Achternaam: *
Voornamen (geen afkorting!): *
Geboorteplaats: *
Geboortedatum: *
Adres: *
Postcode en woonplaats: *
Telefoon: *
E-mail:

Mijn vertegenwoordiger is:
Dhr./mevr. *
Dhr.
Mevr.
Achternaam: *
Voornamen (geen afkorting!): *
Geboorteplaats: *
Geboortedatum: *
Adres: *
Postcode en woonplaats: *
Telefoon: *
E-mail:

Bij de NPV-Levenswensverklaring ontvang ik een handleiding, een toelichting, een wijzigingsformulier en een Levenswenspas.

Kies wat van toepassing is:
Op de Levenswenspas kan vermeld worden dat u bij levensgevaar geestelijke bijstand wilt ontvangen.
Mijn levensovertuiging is:
Rooms-katholiek
Protestants
Joods
Vermelding levensovertuiging:
Nee, niet vermelden op Levenswenspas
Ja, graag vermelden op Levenswenspas

Indien u lid bent of wordt van de NPV kunt u de NPV-Levenswensverklaring aanschaffen voor slechts € 15,00 (i.p.v. € 30,00)! Ook kunt u als lid gebruik maken van de ledenvoordelen, zoals:
  • Korting op publicaties en evenementen NPV
  • Korting op voedingssupplementen
  • Gebruik schadedienst
  • Premiekorting bij ziektekostenverzekeraar DVZ of Pro Life
  • Korting op Studiebijbel

    • Machtiging:
    Ik ben lid van de NPV en machtig de NPV eenmalig om € 15,00 (incl. verzendkosten) voor de NPV-Levenswensverklaring af te schrijven van mijn bankrekeningnummer
    Ik word lid van de NPV en machtig de NPV om eenmalig € 15,00 (incl. verzendkosten) voor de NPV-Levenswensverklaring af te schrijven van mijn bankrekeningnummer, en daarbij word ik lid van de NPV en machtig de NPV om tot wederopzegging de verschuldigde contributie van € 15,00 per jaar (jongeren tot 25 jaar en ouderen vanaf 65 jaar betalen € 10,00) af te schrijven van mijn bankrekeningnummer
    Ik ben geen lid van de NPV en machtig de NPV eenmalig om € 30,00 (incl. verzendkosten) voor de NPV-Levenswensverklaring af te schrijven van mijn bankrekeningnummer

    Uw bankrekeningnummer:
    Bankrekeningnummer: *

    NB. Het bedrag zal van mijn rekening worden afgeschreven na toezending van de NPV-Levenswensverklaring.

    (*) verplichte velden